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第三节 问诊（第2页）

根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为壮热、潮热、低热三种类型。

（1）壮热指患者持续高热，不恶寒，反恶热。

多见于里热实证，是里热亢盛蒸腾于外所致。

常伴有烦渴，喜冷饮，舌红苔黄，脉实等。

（2）潮热指患者发热如潮水一样，定时发热或定时热甚。

其中，热势较高，每至日晡（申时，即下午3～5时）之时，热势更甚，兼见面赤，口渴，腹满便秘，舌红苔黄燥，脉实等，称阳明潮热，因邪热郁结阳明，日晡为阳明经气旺盛之时，故日晡热甚；午后或夜间低热，晨起减轻，多伴有五心烦热，颧红咽干，骨蒸盗汗，舌红少苔，脉细数等，称阴虚潮热，多为阴虚不能制约阳气，午后及夜间阳气失敛，外散于肌肤而致；午后热甚，身热不扬，兼见头身困重，胸闷呕恶，大便不爽，苔腻等，称为湿温潮热，多为湿遏热伏，热难透达，故身热不扬。

（3）低热指患者长期发热，但热势不高，或自觉发热而体温正常。

临床多见于阴虚发热、气虚发热。

4.寒热往来指恶寒与发热交替发作，是正邪交争于半表半里、互为进退之象，见于少阳证或疟疾。

寒热往来，若发无定时，伴口苦咽干，目眩者，为少阳证，为外感病邪达半表半里阶段，邪正相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，故恶寒与发热交替发作；若发有定时，兼剧烈头痛，口渴汗出者，常见于疟疾，由于疟邪伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒战与发热交替出现，休作有时。

（二）问汗

汗是阳气蒸化津液外出体表的代谢产物。

正常汗出有滋润皮肤，调和营卫，协调机体阴阳平衡的作用。

问汗应重点了解有无汗出、出汗的时间、多少、性状、出汗的部位及兼症等。

问汗出，可诊察病邪性质、正邪盛衰、气血盈亏，判断病情的轻重和预后。

1.表证辨汗可了解外邪的性质和正气的盛衰等情况。

表证无汗，兼恶寒重，发热轻，头项强痛，脉浮紧，为外感风寒表实证，因寒性收引，致腠理闭塞，故无汗。

表证有汗，兼恶寒发热，脉浮无力，为外感风寒表虚证，因气虚不能固摄津液，故有汗出；若兼发热重，微恶风寒，口干咽痛，脉浮数，为外感风热的表热证，风性开泄，热性升散，使腠理开张，津液外泄而汗出。

2.里证辨汗可了解病性的寒热和机体阴阳的盛衰变化，里证辨汗主要有四种情况。

（1）自汗指日间经常汗出，动则加重，常伴有气短懒言、倦怠乏力等，多属气虚、阳虚证，因阳气虚弱，失于固摄，津液外泄所致。

（2）盗汗指睡时汗出，醒则汗止，常兼有潮热、颧红等，属阴虚证，由阴虚生内热，虚热迫津外泄所致。

（3）大汗指全身大量汗出，兼面赤、烦渴、脉洪大者，属里实热证，因里热亢盛，蒸津外泄所致；若冷汗淋漓，兼见面白肢冷，脉微欲绝者，为亡阳证；若汗热味咸而黏，兼见两颧潮红，五心烦热者，为亡阴证，均属危重证候。

（4）战汗指患者先恶寒战栗，继而汗出者，多见于急性热病，是邪正相争剧烈，疾病发展的转折点。

若汗出热退，脉静身凉，是邪去正复之佳象；若汗出而身热不减，仍烦躁不安，脉来疾急，为邪盛正衰之危候。

3.局部辨汗

（1）头汗仅头部汗出，伴四肢厥冷，脉微欲绝者，为元阳离散，虚阳上越之危象；头汗伴面红，口渴，舌红苔黄，脉数者，为上焦邪热郁蒸；头汗伴头身困重，脘闷纳呆，舌红苔黄腻者，为中焦湿热上蒸。

（2）半身汗出患者仅半侧身体汗出，多因风痰、风湿或瘀血阻络，营卫失和所致，可见于中风、痿证、偏瘫患者。

（3）手足心汗手足心汗出，多与中焦湿热或阴虚内热有关，由于脾主四肢，手足心又为阴经所布，故阴虚内热或脾胃湿热则可循经熏蒸于手足心而见多汗。

（三）问疼痛

疼痛是诸多疾病中最常见的症状之一，可发生于人体各个部位，其形成机理主要有虚、实两个方面。

外感邪气、气滞血瘀、痰湿阻滞、食滞虫积等阻滞经络，使气血运行不畅，即“不通则痛”

，属实证，多见于新病，痛势较剧且拒按；阴阳气血不足，使脏腑经络失于濡养，即“不荣则痛”

，属虚证，多见于久病，痛势缓且喜按。

问疼痛，主要问疼痛的性质、部位、持续时间、加剧或缓解的因素及兼证，可以了解病变所在脏腑和经络以及疾病的寒热虚实等情况。

1.问疼痛部位

（1）头痛头为诸阳之会，手足三阳经均上循头面，厥阴经上行至巅顶，故根据头痛发生部位，可以判断病属何经。

枕部头痛，痛连项背者，属太阳经头痛；头痛位于前额及眉棱骨等处，属阳明经头痛；头痛多在两颞或太阳穴附近，连及耳部，属少阳经头痛；头痛在巅顶部位，或痛连目系，属厥阴经头痛。

另外，五脏六腑精气皆上注于头，外感邪气、内伤诸证，均可导致头痛。

根据头痛的不同情况及兼证，可辨别外感内伤及病性的寒热虚实变化。